Показаны сообщения с ярлыком рекомендации. Показать все сообщения
Показаны сообщения с ярлыком рекомендации. Показать все сообщения

понедельник, 19 февраля 2007 г.

Рекомендации родителям ребенка-школьника с СДВГ

Рекомендации родителям ребенка-школьника с СДВГ

 Рекомендуем родителям  "Компьютерные методики для развития внимания у детей"

Для начала нужно выбрать школу и учительницу. Сделать это можно разными путями. Возьму на себя смелость предложить один из самых нераспространенных, но очень эффективных.

Вы идете в ту школу (школы), куда планируете отдать ребенка, и наблюдаете за третьеклашками, выходящими в вестибюль после окончания уроков. Социальная ситуация на сегодняшний день такова, что значительную часть третьеклашек все еще встречают родители или бабушки. Среди выбежавших детишек вы замечаете трех-четырех расхристанных, подвижных как ртуть, с раскрытым портфелем и вымазанными чернилами руками. Если они еще при этом и орут, как ненормальные, и говорят, захлебываясь и приплясывая на месте, то можно быть уверенным - вот он, гипердинамический контингент данного класса. Далее вы замечаете, кого из заинтересовавших вас детей встречают. Подходите к маме или бабушке и говорите приблизительно следующее:

- Здравствуйте! Извините, пожалуйста, мой сын в этом году поступает в первый класс. Возможно, он попадет к вашей учительнице. Чем-то он напоминает вашего мальчика (девочку). Я очень волнуюсь за него. Скажите, как у вас складывались отношения с учительницей эти три года?

Далее возможны варианты. Если вам рассказывают трагическую историю про борьбу за успеваемость, испещренные красным цветом тетради и дневники, про стояние в углах и разносы на родительских собраниях, то, вне зависимости от "официальной" репутации данной учительницы, именно вам следует серьезно поразмыслить, прежде чем отдавать своего гипердинамического ребенка к ней в класс. Если же вам говорят о том, что проблем была масса, но учительница как-то сумела найти к ребенку подход, всегда находила, за что его похвалить, и в результате он и ошибок теперь меньше делает, и внимательнее стал относиться к учебе, и в школу всегда с удовольствием идет - можете не сомневаться, это именно то, что вам надо.

Но вот школа выбрана, минуло первое сентября, "процесс пошел".

В благополучном варианте учительница сумела найти ключик к ребенку, он сам сумел как-то приспособиться к школьной жизни, и до средней школы его больше не ожидает никаких потрясений, кроме двойки по русскому языку за зачетную контрольную, случайно разбитого в школьном туалете стекла и прочих тому подобных мелочей.

Однако рассмотрение благополучных вариантов мало кого интересует. Поэтому постараемся рассмотреть все возможные варианты неблагополучия и соответствующие им стратегии поведения родителей.

Но для начала нужно сообщить родителям следующее: Учителя начальной школы не видят гипердинамического синдрома и не воспринимают его как симптом заболевания!!! Так как автор не имеет специального педагогического образования (всего лишь возможность преподавать биологию и химию в средней школе - но это же совершенно другое дело), то, следовательно, не имеет и достаточной компетентности, чтобы рассуждать о причинах этого феномена. Возможно, в рамках программы подготовки учителей начальных классов данный синдром не рассматривается (хотя это странно, так как в любом обычном первом классе таких детей от двух до пяти штук). Возможно, само поведение гипердинамических детей слишком напоминает поведение детей невоспитанных, педагогически запущенных, а иногда и отстающих в развитии, и дифференциальная диагностика просто слишком трудна для учителя, у которого, кроме этих детей, есть и еще двадцать пять других... Возможно, дело еще в чем-нибудь, но сам факт налицо, и родители гипердинамического ребенка непременно должны его учитывать.

Как правило, учителя начальных классов воспринимают гипердинамических детей либо как злостных хулиганов, либо как просто дурно воспитанных балбесов. В лучшем случае (при наличии симпатии к данному ребенку) звучит что-то вроде: "Он у вас способный, но такой разболтанный!" Не спешите обвинять во всем учителей! Вспомните, как порой вас самих раздражает поведение вашего собственного ребенка! А ведь основной задачей учителя является научить чему-то весь класс. И легко догадаться, какие чувства вызывает у него ребенок, который постоянно, урок за уроком, месяц за месяцем мешает ему выполнять его задачу...

Однажды мне довелось вести что-то вроде клуба для родителей гипердинамических детей. Встречавшиеся там мамы обсуждали возникавшие у них проблемы, делились своими маленькими находками и победами, плакались друг другу "в жилетку" (иногда и это немаловажно). Клуб был очень камерным, микрорайонным и, естественно, не имел никакой рекламы. Каково же было мое удивление, когда на второе же заседание пришли две молодые учительницы начальных классов из ближайшей школы. Они объяснили, что случайно услышали о происходящем и явились специально, чтобы уяснить для себя, что же такое этот гипердинамический синдром и что им, учителям, делать, когда в их класс попадают такие дети. Так что интерес к этой проблеме оказался двухсторонним...

Однако вернемся к рассмотрению самых распространенных вариантов начального школьного неблагополучия.

ВАРИАНТ 1. Увы, иногда именно в первом классе впервые и выявляется гипердинамический синдром. Интеллектуально полноценный, хорошо подготовленный к школе ребенок не способен усидеть за партой, постоянно просится в туалет, отвлекается, мешает другим детям, и в результате - не справляется с программой. Учительница сначала стыдит ребенка, потом пытается "призвать к порядку" родителей и, наконец, на собрании или в индивидуальном порядке заявляет, что надо как-то "решать вопрос" - намекая либо на домашнее обучение, либо на "еще год посидеть дома".

Здесь необходимы срочные и достаточно решительные меры. Для начала вам нужно решить, о чем идет речь - действительно ли ребенок еще "не дозрел" до школьного обучения или учительница просто стремится оградить себя от его раздражающих выходок. Для этого вам необходимо мнение какого-нибудь постороннего (по отношению к школе) специалиста Попросите учительницу внятно (желательно в письменном виде) изложить все свои претензии к ребенку и с этим отправляйтесь к психологу в поликлинику, в диагностический центр и т д. Не забудьте захватить тетрадки ребенка, его рисунки и школьный дневник. Пусть специалист еще раз оценит школьную зрелость малыша, взвесит все претензии и возможности.

Категорически отказывайтесь от домашнего обучения. Для гипердинамического ребенка полноценное развитие и становление личности возможно только в обществе, в коллективных играх, потасовках, победах и поражениях. Гипердинамические дети и без того-то склонны к слегка инфантильному, не соответствующему календарному возрасту социальному поведению. Если "запереть" их в четырех стенах, то поведение это еще усугубляется и с трудом поддается исправлению в дальнейшем. Хулиганистый и балбесистый, но в целом вполне обычный гипердинамический ребенок, "высаженный" на домашнее обучение, очень быстро превращается в ребенка "со странностями". Поэтому ни о каком домашнем обучении для гипердинамического ребенка в первом классе не может быть и речи.

Если специалист подтверждает мнение учительницы, что ребенок по своему психомоторному статусу еще не готов к школьному обучению, а ситуация в школе зашла в явный тупик и не подлежит исправлению, то ребенка можно из школы забрать. В этом случае ему обязательно необходим какой-нибудь другой коллектив - кружки, секции, детский сад, "обучалка-развивалка" и т. д. На следующий год, если это технически возможно и он сам не против (мы помним, что такие дети часто парадоксально привязываются к месту, вещам и людям), имеет смысл отдать ребенка в другую школу, которая не связана для него с опытом прошлогоднего поражения, начать, так сказать, "с чистого листа".

ВАРИАНТ 2. Иногда ситуация в первом классе сглаживается "небоевым" темпераментом учительницы, которая вполне логично рассуждает о том, что ребенку нужно время, чтобы приспособиться к школьным требованиям, что он очень подвижный, явно старается и рано или поздно у него получится, что надо и дома приучать его к организованности и т. д. и т. п. В этом случае родители, благодарно кивая, ждут, когда ребенок "приспособится", и стараются пореже заглядывать в его дневник и тетрадки по русскому языку. Но, увы, во втором классе ситуация, вместо того чтобы исправиться, лишь усугубляется. Задел, созданный подготовкой к школе, исчерпан, надо изучать и усваивать новый материал, а ребенок уже привык к предоставляемым ему скидкам и "напрягаться" явно не собирается... Учительница с тревогой говорит о том, что если срочно что-то не предпринять, то все может кончиться очень плохо, а родители, привыкшие полагаться на учительницу, совершенно не понимают, о чем, собственно, речь и что же именно нужно предпринять...

В этот ответственный момент в семье должен быть "назначен" человек, который возьмет на себя организацию учебной и прочей жизни ребенка. Если есть неработающая мама, ответственная старшая сестра или дееспособная бабушка-пенсионерка - прекрасно. Ребенку сообщают следующее:

- Ситуация с твоим обучением бодренько движется в очень неблагополучном направлении. С этим надо кончать. У тебя есть отдельные недостатки, но в целом ты вполне можешь усваивать эту программу и учиться в этом классе. Мы (семья) намерены сделать все возможное, чтобы отныне так и было. Возможно, в прошлом мы совершили какие-то ошибки, пустив все на самотек. С сегодняшнего дня ситуация изменится.

В дальнейшем составляется жесткий распорядок дня, которому неуклонно следуют. Уроки готовятся строго по расписанию и под неусыпным контролем (это не значит, что нужно делать их за ребенка - ребенок делает их сам, но под контролем). Пока делаются уроки, никаких возможностей для отвлечений и развлечений. Обязательна ежедневная прогулка. Очень желательны ежедневные занятия любым спортом. Расписание жизни висит на стене, над рабочим столом ребенка. Каждый вечер кратко обсуждаются сегодняшние достижения и неудачи и планируются дела на завтра (это обсуждение не должно превращаться в осуждение ребенка - в основном говорится о достижениях и возможности совершить-таки то, что пока не получилось).

У ребенка есть твердо фиксированные ежедневные домашние обязанности (все это способствует выработке произвольного внимания) - вынести ведро, погулять с собакой, пропылесосить ковер и т. д. Поддерживается постоянный контакт с учительницей. Ее нужно постоянно спрашивать, заметны ли уже положительные сдвиги от изменения домашней политики. Рано или поздно она что-то заметит (или ей покажется, что заметит). Сразу же нужно попросить ее сказать об этом ребенку. Он в ответ начнет еще больше стараться, отчего сдвиги станут совершенно очевидными (включение положительной обратной связи).

Если все дееспособные члены семьи работают, а оставшиеся совершенно не могут контролировать ребенка, то следует отдать его в группу продленного дня. Потом вам придется заплатить деньги учительнице или воспитательнице продленного дня, чтобы во время приготовлении домашних заданий она уделяла вашему ребенку особое внимание (иногда его достаточно просто сажать рядом с собой и не давать отвлекаться). Постарайтесь по крайней мере три вечера в неделю проводить вместе с ребенком, гулять, ездить куда-нибудь, просто разговаривать. Неустанно выражайте свою озабоченность и интерес к его школьным делам. Хвалите за малейшие достижения. Про неудачи говорите:

- Пока не получилось. Давай подумаем, почему? Что еще можно сделать, чтобы получилось?

ВАРИАНТ 3. Ребенок пошел в школу по возрасту или даже позже (ждать еще год нельзя). Школа самая обычная, а учительница настроена вполне благожелательно. Поведение ребенка в школе "гипердинамическое", но в общем в пределах допустимого. При всем при этом ребенок категорически не справляется с программой. Как правило, особенно провально выглядит ситуация с чтением и письмом. Учительница рекомендует уделять ребенку побольше внимания и заниматься с ним дополнительно (писать диктанты, упражнения и т. д.). Дома ребенок сидит за уроками практически все свое свободное время. Однако ситуацию это не улучшает.

Появляются соматические проблемы и всякие функциональные заболевания. У ребенка регулярно болит или кружится голова, расстраивается желудок, идет кровь из носа, нарушается сон. При обследовании выявляют то сколиоз, то шумы в сердце, то гастрит, то вегетативно-сосудистую дистонию. Разные специалисты прописывают ребенку огромное количество разнообразных лекарств и процедур. Если все это делать, то не хватит никакого времени и никаких денег. Родителям приходится выбирать, от этого они испытывают чувство вины (а вдруг надо было все-таки пойти к остеопату?! А вдруг именно то, дорогое американское лекарство решило бы все наши проблемы?) Свою растерянность и раздражение они, естественно, транслируют на ребенка, их кидает из крайности в крайность. То они всерьез подозревают ребенка в том, что он симулирует, чтобы подольше не ходить в ненавистную школу, где у него и так все запущено. То, наоборот, решают, что ребенок серьезно и тяжело болен, и скармливают ему курс какого-нибудь сильнейшего препарата, побочные действия которого приводят к появлению новых, загадочных и опасных симптомов.

Иногда спровоцированные учительницей родители начинают истово "сидеть" с ребенком и каждый день писать те самые диктанты. В ответ у ребенка появляются явные признаки невроза (тики, заикание, гиперкинезы, навязчивые движения и привычки). Во время впадения в другую крайность ребенка оставляют в покое, ведь он "такой больной", ничего от него не требуют, стремятся предугадать и исполнить все его желания и прихоти. Естественно, практически сразу же начинается деформация характера по эгоистическому или сразу ипохондрическому типу, и ребенок превращается в маленького туповатого тирана. Очень часто обе крайности наблюдаются в одной и той же семье с небольшим временным разрывом.

Правильной позицией родителей в данной ситуации будет в основном отсутствие паники и метаний из стороны в сторону. В первую очередь необходимо посетить специалиста и протестировать ребенка для определения коэффициента интеллекта. Если коэффициент интеллекта в пределах возрастных норм и тестирование не выявляет умственной отсталости, то следующая ваша задача - всемерная поддержка ребенка и повышение его (уже, как правило, рухнувшей почти до нуля) самооценки.

- Красивое написание букв и палочек важная, но не единственно важная вещь в жизни, - сообщаете вы ребенку. - Мы любим и принимаем тебя таким, какой ты есть. А с палочками мы будем бороться, и в конце концов их переборем. Все данные для этого у тебя есть.

Далее тщательно поэкспериментируйте с режимом. Может быть, есть смысл садиться за уроки вечером? Или

рано утром? Или разбить все это на три коротких "марш-броска"? Или садиться за стол сразу после прогулки? Пробежки? Занятий на тренажере? Натощак? Или, наоборот, после школы ребенку нужно плотно поесть и часик поспать? Объясните ребенку суть и цель ваших экспериментов, и он примет в них активное и заинтересованное участие, сам предложит что-нибудь неожиданное и, вполне возможно, эффективное. Как правило, уже вариации режима помогают отчасти разрешить или, по крайней мере, ослабить проблему хронической неуспеваемости. Помните, что у любого гипердинамического ребенка есть "плохие" и "хорошие" дни и часы. Это обязательно надо учитывать и этим пользоваться. Сквозное сидение за уроками с четырех до десяти часов для гипердинамического ребенка категорически неэффективно.

Следом необходимо отыскать "позитивный ресурс" . Позитивный ресурс в нашем случае - это то место, где ребенку хорошо, то время, когда он успешен и принят, и то дело, которое у ребенка получается. Помните, у Аркадия Гайдара в рассказе "Чук и Гек"? У Чука было то и это, он умел и это, и то, "зато Гек умел петь песни". Вот также и с гипердинамическим ребенком. Что-то у него обязательно получится. Может быть, он хорошо играет в футбол, или поет, или собирает модельки, или скачет на лошади, или придумывает и рисует смешные комиксы... Главное, чтобы "ресурсом" не стало сидение у телевизора или за компьютерной приставкой.

Отысканный ресурс срочно реализуется в занятиях в кружке или секции, в покупке соответствующего инвентаря или организации соответствующего досуга. Позиция родителей в это время:

- Да, с учебой у нашего сына пока все не блестяще. Но зато он надежда нашей дворовой футбольной команды. Недавно забил решающий гол в игре со старшими пацанами из соседней школы. Они прямо обалдели. Их капитан так и сказал: "Ну ты, малолетка, даешь!" А он еще в первом тайме ногу подвернул. Представляете?! Какая выдержка! Так что мы уверены, что и с учебой все будет в порядке!

- Да, с русским языком пока полный провал. Но вот занятно: слышали бы вы, какие смешные истории он сочиняет для друзей и младшего брата! Прямо настоящие художественные рассказы. Хоть сейчас печатай в каком-нибудь детском журнале. Жалко только, записать их как следует он не может. Но это впереди! Мы уже так решили: как только он худо-бедно сможет их записывать, мы пошлем их в "Мурзилку". Там всегда на отдельной странице печатают, что дети сочиняют. Наши рассказы ничуть не хуже, даже лучше! А письмо? Научится, разумеется!

В дальнейшем, когда самооценка ребенка слегка поднялась за счет "ресурса", на первый план выходят реабилитационные мероприятия по восстановлению здоровья. Ребенку сообщают:

- Все твои многочисленные болячки, по сути, есть одно не слишком опасное заболевание - врожденные проблемы с нервной системой. Они постепенно компенсируются, то есть проходят. Ничем серьезным ты не болен, никакого особенного лечения тебе не требуется. Требуется правильный режим дня, закаливание, чередование периодов нагрузки и отдыха (причем отдых для тебя - это что-то подвижное), много витаминов, спорта и новых, интересных впечатлений. Тогда все будет нормально.

Желательно, чтобы ваше заявление подтвердил в присутствии ребенка какой-нибудь важный врач в белом халате со стетоскопом на шее и неврологическим молоточком в руке ("эффект суггестии" - внушения).

Дальше ребенка действительно нужно закаливать (любым доступным для вас способом) и кормить витаминами. Все попытки снова "сказаться больным" следует мягко, но решительно пресекать:

- Ты действительно так плохо себя чувствуешь? У тебя болит голова? Ты действительно не в состоянии сам с этим справиться? Ну хорошо, сегодня ты не пойдешь в школу. Разумеется, и речи быть не может о телевизоре, компьютере, прогулке и репетиции хора. Будешь лежать в постели и делать уроки, чтобы не отстать от класса. Жаль, что придется подвести ребят из хора. Кроме того, как раз сегодня вечером мы планировали сходить в парк покататься на машинках...

Довольно часто после подобного заявления ребенок практически мгновенно "выздоравливает" и заявляет, что голова у него "уже почти прошла", что он вполне может идти в школу, на хор и, разумеется, в парк покататься на машинках...

Через некоторое время ребенок убеждается в том, что он не такой уж больной, не такой уж неуспешный, и вообще "ничем не хуже других". С этого момента вы устанавливаете плотный контакт с учительницей и/или логопедом и, согласно их рекомендациям, начинаете работать с собственно учебными проблемами ребенка (дисграфией, дислексией и т. д.).

Довольно часто родители гипердинамических детей задают общий вопрос:

- Как заставить ребенка-младшеклассника учиться, если он ничего не хочет делать? - и почему-то ждут на него конкретного ответа.

Никаких общих ответов на этот вопрос нет и быть не может. Каждый случай должен рассматриваться индивидуально, в контексте данной конкретной семьи и существующих в ней отношений. Вполне четко можно определить лишь то, чего делать ни в коем случае не следует. Итак:

1. Воспитывая гипердинамического ребенка, не следует оперировать абстрактными категориями типа "не принято", "обществом не одобряется", "все люди так делают", "так положено" и т. д. Все эти категории для 7-8-летнего ребенка - пустой звук. Желая добиться от ребенка чего-то конкретного, нужно так же конкретно сообщить ему, для чего вам это нужно:

- Я хочу, чтобы у тебя в портфеле тетради лежали отдельно от сменной обуви и яблочных огрызков. Мне не

нравится, когда учительница пеняет мне на то, что у тебя все тетради в грязных пятнах Мне стыдно и неприятно это слушать.

- Папе и мне было бы очень приятно, если бы ты завтра получил за диктант "четыре" или хотя бы "три". Это позволит не бояться "двойки" в четверти. Поэтому мы сейчас еще раз повторим правило про то, как проверять безударные гласные в корне слов, и потренируемся на примерах. Это, несомненно, повысит твои шансы.

2. Гипердинамического ребенка (впрочем, и всех остальных детей тоже) не следует "покупать". Разумеется, вы можете поощрить учебный успех ребенка подарком, сладостью, долгожданной игрушкой, но это должно быть сделано (и объявлено!) после достижения успеха.

- У тебя еще никогда не было пятерки за диктант по-русскому! Ты молодец! Пойдем, купим то мороженое, которое ты выберешь.

- В этой четверти ты явно старался. И Марья Петровна это подтверждает. Я думаю, ты вполне заслужил ролики, о которых ты говорил. Они все еще тебе нужны?

Если попытаться "купить" ребенка до совершения им какого-то деяния ("кончишь четверть без троек - куплю скейтборд"), то раз или два у вас это может получиться, особенно если приз для ребенка очень уж заманчив. А потом? "Покупать" ребенка каждый раз, когда вам от него что-нибудь нужно? Кроме того, ребенок-то гипердинамический! Планировать и рассчитывать усилия вовсе не его сильное место. Раз, другой у него не получится ("Ты не выполнил условия - не будет тебе скейтборда!"), и он обозлится, плюнет на все и бросит вам в лицо:

- Ну и не надо мне твоего...! Не буду я этого делать совсем!

Ну и что вы-то тогда будете делать?!

Кроме того, совершенно недопустима "плата за оценки". Почему-то многим родителям такая система поначалу кажется вполне логичной: принес пятерку - получи пять рублей! Простенько и со вкусом. Однако нет. Ни вкусом, ни даже психологической простотой в этой ситуации не пахнет. Для начала статистика: за годы своей практики я видела несколько сотен семей, которые пытались практиковать эту систему. Ни в одной семье она не действовала больше, чем месяц-полтоpal По истечении этого срока ребенок возвращался к прежнему уровню успеваемости (или даже снижал его), а попытки "подкупа" вспоминал с неудовольствием и едва скрываемой брезгливостью. Причем все это вообще не относится к гипердинамическим детям с их органической неспособностью "просчитывать наперед". Месяц-полтора усилий "заработать" - это обычный срок для обычного ребенка без всяких гипердинамических синдромов. Кроме статистики, имеем следующее:

а) ребенок окончательно убеждается, что учится он не для себя, а для родителей;

б) в дальнейшем ребенок также будет ждать, чтобы его старания в любой области "покупали".

В моей практике был случай, когда парализованная бабушка давала внуку по два рубля за каждый вынесенный горшок. Никакой безнравственности в данной ситуации мальчишка не видел, так как еще за два года до этого родители провели эксперимент с "покупанием" пятерок и тем самым выдали сыну индульгенцию на подобное поведение в дальнейшей жизни;

в) проникновение товарно-денежных отношений в сферу семейной жизни формирует у ребенка определенные представления об отношениях между близкими людьми.

- Любовь - это, конечно, хорошо, - рассуждает тринадцатилетний "мудрец". - Только без денег кому ж я нужен? Вот будут деньги, тогда и жениться можно на хорошей девушке...

- Слушай, а тебе за пятерки папа деньги не давал? - интересуюсь я.

- Давал! А вы откуда знаете?! - удивляется мальчишка. - Только не получилось как-то... А он и маме как бы

зарплату платит. Она же домохозяйка, по хозяйству трудится, правда? И за мной с сестрой ухаживает, и бабушка еще... Так что на хозяйство он ей отдельно выдает, а еще отдельно - "за труды", так он говорит.

- А что же бабушка? Ей не положено? - мне становится уже по-настоящему интересно.

-- Ну, она вообще-то старенькая, - слегка смущается мальчуган. - Ей ничего не нужно. Но вот... Вспомнил! Когда она с Наташкой, сестрой, сидела (та еще маленькая была, а мама в больницу попала), так папа ей платок пушистый купил, новый телевизор и икону настоящую, старинную...

Если это именно тот тип отношений, о котором вы мечтаете, тогда, конечно, попробуйте. Только с гипердинамическим ребенком, скорее всего, все равно ничего не выйдет...

3. Также не следует пугать гипердинамического ребенка неприятностями, ожидающими где-то в далеком будущем. Попытки как-то откорректировать его поведение предпринимаются практически непрерывно, и все же старайтесь избегать выражений типа:

- Надо же думать о будущем...

- Не будешь учиться, в армию пойдешь...

- Нормальный человек должен хорошо учиться...

- Неужели ты не можешь взять себя в руки...

- Если так будет продолжаться, прямая тебе дорога в дворники...

- Такие, как ты, и становятся бездельниками и наркоманами...

"Взять себя в руки" ребенок все равно не сможет, а вот осадок от ваших "установок" останется. Особенно если они часто повторяются и не отличаются особым разнообразием. И постепенно уже сам ребенок начнет думать, а то и говорить вслух (тем самым еще более укрепляя вредоносные "установки"):

- Я тупой.

- Из меня никогда ничего не выйдет.

- Я этого не смогу, потому что у меня руки "не из того места растут".

И т. д. и т. п.

Это ведь не то, чего вы хотели добиться, воспитывая ребенка, не правда ли?

Заявленное выше вовсе не значит, что ребенка не следует предупреждать о последствиях его поступков. Это гипердинамическому ребенку как раз положительно необходимо. Только эти последствия должны быть близкими и легко просчитываемыми. За недостатком у гипердинамических детей прогностического мышления лучше даже не оперировать категориями конца четверти. Наиболее уместными будут высказывания такого типа:

- Именно завтра нужно сдавать отзыв о прочитанной сказке. Тянуть дальше нельзя. Если ты хочешь посмотреть вечерний мультфильм, то садиться за отзыв нужно прямо сейчас. Иначе придется делать это практически ночью. Да и на мультфильм времени не останется.

- В четверг - итоговая контрольная по математике. Имеет смысл повторить все то, что вы проходили. Повторять все в последний вечер - бессмысленно, потому что в этом случае получится слишком много материала и ты все равно ничего не запомнишь. Следовательно, мы разобьем все это на четыре кусочка. Сегодня повторим действия с двухзначными числами - и все. Завтра - задачи на два действия. Бери листочек, я продиктую примеры. Если не будет ни одной ошибки, значит, эту часть ты усвоил хорошо. Мне кажется, что с примерами у тебя все нормально. Вот завтра задачам придется уделить побольше внимания.

- У тебя проблемы с чтением. Есть смысл подготовить сообщение по рассказу, о котором говорила Марья Петровна. Мы подготовим его дома на этой неделе, ты сдашь его в пятницу и обязательно получишь в журнал хорошую оценку. Это украсит список твоих оценок и, вероятно, улучшит ситуацию с оценкой за четверть.

- Помнишь ли ты, что послезавтра к уроку труда нужно принести заготовку для игрушки? Завтра у тебя кружок, и времени, чтобы ее сделать, не будет. Имеет смысл сделать это сегодня, прямо сейчас. Напомни, что тебе для этого нужно?.. Отлично, все это у нас есть! Постели на стол газету, возьми клей и садись. Я сейчас принесу все остальное. Ты пока продумай, как именно этго будет выглядеть.

Главная задача родителей гипердинамического ребенка, посещающего начальную школу, это удержать хотя бы минимальный интерес к процессу обучения.

Мы помним, что на время обучения в начальной школе приходится пик проявлений гипердинамического синдрома. То есть максимальное количество раздражения и одергиваний, максимальное количество сомнений: "А он вообще-то нормальный?!" и максимальное разочарование ребенка в своих возможностях. Преодолеть и даже просто пережить все это весьма непросто. Очень многие дети после первых судорожных попыток "вписаться" начинают тихо (или громко) ненавидеть школу и весь связанный с ней учебный процесс. Это, в общем-то, самое страшное из того, что может произойти. Потому что крайне редко случается так, чтобы ребенок, который в начальной школе категорически не любил учиться, вдруг полюбил обучение в средней или старшей школе. Увы, гораздо чаще бывает наоборот...

Однако если школа и учительница выбраны верно (о том, как это сделать, говорилось выше), то шансы удержать интерес к учебе есть. При этом следует помнить:

1) главное, что привлекает гипердинамического ребенка в школе, это возможность общения;

2) все гипердинамические дети любят все общественные мероприятия. Нет ничего лучше для таких детей, чем коллективный сбор металлолома или макулатуры. Именно эти ситуации - то время и место, где гипердинамический ребенок может проявить себя максимально позитивно. К сожалению, с распадом октябрятской и пионерской организаций вся общественная жизнь школьников сильно увяла. Однако вы, родители, можете проявить инициативу. Любые мероприятия для всего класса в целом, которые вы организуете и проведете, во-первых, порадуют всех детей, во-вторых, поднимут ваш авторитет в глазах учительницы (грубо говоря, вы ее немножко задобрите), а в-третьих, доставят огромное удовольствие вашему ребенку (он и так все это любит, а тут еще в организаторах - его родители. Опять же повышение престижа в глазах одноклассников.);

3) попросите учительницу давать вашему ребенку как можно больше поручений, связанных с физической активностью и передвижением в пространстве. Ведь у учительницы всегда мало времени, а в школьной жизни всегда нужно куда-то сбегать, что-то принести, кого-то позвать, кого-то о чем-то предупредить или о чем-то напомнить... Все это охотно сделает ваш гипердинамический ребенок. Он будет рад быть полезным, да и негатив учительницы в адрес ребенка, накопленный во время уроков, слегка уменьшится;

4) категорически поддерживайте ребенка во всех его попытках взять любую новую "высоту". На вопрос: "А как ты думаешь, у меня получится...?" - всегда отвечайте: "Я полагаю, вполне может получиться. С моей точки зрения, для этого разумно сделать то-то и то-то";

5) любую неудачу встречайте с оттенком юмора: "Ну это надо же! За один день получить две двойки, два кола, да еще и замечание в дневник! Материал для Книги рекордов Гиннеса. И что же мы теперь со всем этим будем делать? Наверное, исправлять, другого-то пути вроде как нет. С чего начнем?" Причем тщательно следите за тем, чтобы юмор не переходил в сарказм - этого маленькие дети не понимают и не прощают. Высмеивать ребенка недопустимо. Это относится к любому ребенку, а к гипердинамическому - вдвойне, ведь у него, как правило, и так достаточно заниженная самооценка.

Если вам удалось удержать у ребенка хотя бы минимальный интерес к школе во время обучения в начальных классах, то главное профилактическое мероприятие по отношению к дальнейшему обучению вы выполнили.

В средней школе психолого-педагогическая ситуация в чем-то упрощается, а в чем-то усложняется. Попробуем разобраться.

Плюсы:

1) физиологическая компенсация перинатальных нарушений почти закончена. Ребенок получает больше возможностей в плане концентрации внимания и управления своим поведением,

2) в средней школе появляются новые интересные предметы (история, биология и т д.). Среди них гипердинамический ребенок может выбрать для себя что-нибудь особенно увлекательное;

3) чистописанию и прочим "механическим" вещам уделяется меньше времени и внимания;

4) подрастая, ребенок обретает большую свободу передвижения, а следовательно, больше возможностей для

"разрядки". Он может сам ходить на спортивную площадку, ездить в кружок, на экскурсии и т. д.

Минусы:

1) тотальный родительский контроль в средней школе становится невозможным. Ребенок должен сам следить за записью домашних заданий, своевременной сдачей письменных работ, исправлением двоек и т. д. Иногда он с этим справиться не в состоянии;

2) в средней школе учителя больше не "разжевывают" материал, апеллируя к самостоятельному мышлению. Гипердинамический ребенок далеко не всегда способен сам проработать параграф, выделить главное, заучить основные положения и понять остальное;

3) с каждым годом становится все труднее уберечь ребенка от влияния "улицы". Страсть к авантюрам, неумение просчитывать последствия своих поступков - все это по-прежнему при нем, а опасностей - неизмеримо больше;

4) если к половому созреванию не произошло полной компенсации синдрома, то подростковый кризис и синдром накладываются друг на друга, образуя чрезвычайно взрывоопасную смесь.

Правила поведения родителей гипердинамического ребенка в период обучения последнего в средней школе, в общем, несложны, но чрезвычайно трудны в практическом исполнении. Вот они.

1) ни в коем случае не теряйте контакт со школой. Как бы вам ни было тяжело и противно выслушивать про "подвиги" ребенка теперь уже от многих учителей-предметников - терпите. Только так вы сможете узнать о каких-то острых моментах: угрожающей неаттестации, конфликтах с учителем или сверстниками, драке, прогулах. Никакой надежды на искренность самого ребенка в этом случае нет. Чтобы вы не расстраивались, он будет попросту врать, как всегда совершенно не задумываясь о последствиях;

2) отмените контроль "по мелочам". В каждом отдельном случае советуйтесь с ребенком. "Ты уже готов сам заполнять расписание в дневнике?", "Сможешь ли ты вставать в школу и не опаздывать, если будильник будет стоять в твоей комнате?" И т. д. и т. п. Однако стратегические "высоты" должны оставаться под вашим контролем. Если ребенку задано домашнее сочинение или сложная и трудоемкая творческая работа, помогите ему подобрать литературу, составить план, "пните", если нужно, чтобы он приступил к написанию не в последний вечер;

3) постарайтесь, чтобы досуг ребенка не был пустым. Подойдут любые кружки, секции, студии, клубы. Если ребенок четыре раза в неделю ходит в скаутский клуб, занимается спортивным ориентированием или верховой ездой, у него просто физически не останется времени, чтобы, болтаясь по улице, пристать к "дурной компании". Гипердинамические дети склонны часто менять увлечения и соответствующие им кружки. Принимайте это как должное. Ваша задача не сделать из ребенка профессионального наездника или мастера спорта по легкой атлетике, а уберечь его от криминала, наркотиков и т. д. Если вам не страшно, то вы не правы. Риск девиантного (отклоняющегося) поведения у гипердинамических подростков в 6-8 раз выше, чем у их "обычных" сверстников. Однако "кто предупрежден, тот вооружен";

4) много разговаривайте с ребенком. Не выспрашивайте и не обвиняйте (даже если очень хочется). Говорите

о своих чувствах и чувствах других людей, анализируйте возникающие ситуации, рассказывайте подходящие по смыслу истории. Гипердинамический ребенок в норме - открыт. Если постоянно не щелкать его по носу, то он останется таковым до полного вхождения в подростковость. Его откровенность - ваш шанс поймать и разрешить какие-то скользкие ситуации в самом начале. А это возможно только в одном случае: если ребенок доверяет вам и знает, что вы принимаете его таким, какой он есть, и придете на помощь в любом случае. Декларировать эту позицию бесполезно. Нужно просто поступать в соответствии.

Обучение и сопровождение людей, страдающих аутизмом: медицинские рекомендации

Обучение и сопровождение людей, страдающих аутизмом: медицинские рекомендации

Традиционно врачи и учителя принадлежат к различным сферам: врачи - к сфере медицинских учреждений, больниц и клиник, а учителя - к сфере образовательных учреждений, школ. Барьеры между этими областями удивительно стойки, и очень редко невропатологи и психиатры работают в тесном содружестве со специалистами из области образования.

Аутизм, синдром Аспергера и другие заболевания, сходные с аутизмом, являются расстройствами, которые нуждаются в длительном вмешательстве, помощи, образовании, обеспечиваемом педагогами вне зависимости от того, являются ли они учителями специального образования или нет. Необходимость тесного взаимодействия между "людьми из медицины" и "людьми образования" в этой области является очевидной.

Необходимость структуры.

Чувство хаотичности.

Чувство внутреннего хаоса у ребенка с аутизмом, который не понимает, что другие люди имеют отличное от его мышление, и что их действия отражают их мысли, планы и эмоциональные нужды, должно быть нейтрализовано обеспечением очень ясного и предсказуемого порядка.

Нарушение концепции времени.

Одним из важнейших аспектов структурирования является концепция времени. По существу, не может быть понимания структуры окружающего мира без сформированной концепции времени. Однако мы полагаем, что неспособность некоторой части людей с заболеваниями аутистического спектра овладеть концепцией времени (конечно, интуитивным чувством времени) не всегда принимается во внимание врачами или учителями. Мы, однако, обращаемся к этому для того, чтобы выделить необходимость отдельной работы по этой проблеме и в школьных, и в домашних условиях.

Часто встречающиеся медицинские проблемы.

Умственная отсталость.

Люди с аутизмом имеют различные уровни интеллектуальных способностей. Некоторые из них имеют тяжелую умственную отсталость, при которой отсутствует речь и могут наблюдаться ограниченные способности к передвижению.

Другие больные, особенно с синдромом Аспергера, имеют высокий уровень IQ, говорят полными предложениями (даже могут быть чрезмерно разговорчивыми) и очень активны.

Очевидно, что люди с такими разными уровнями способностей нуждаются в дифференцированном руководстве и обучении, а также в специальных условиях. Например, неприемлемо помещать детей с аутизмом и значительной степенью умственной отсталости в тот же класс, что и детей с аутизмом или с синдромом Аспергера при высоком интеллектуальном развитии.

Диагностика аутизма должна использоваться только как основа для создания наилучших условий для обучения. Люди с аутизмом - личности, и они нуждаются по крайней мере в таком же разнообразии уровней образования, как и дети с нормальным развитием.

"Эпилепсия" (эпилептические припадки).

(Наличие кавычек при слове "эпилепсия" указывает на то, что здесь этот термин должен обозначать не заболевание, как это имеет место в нашей стране, а наличие припадков в картине аутизма).

Многие люди с расстройствами аутистического спектра страдают эпилептическими припадками. Учителя должны осознавать, что по крайней мере один из трех детей с классическим аутизмом подвержен эпилептическим припадкам. Варианты раннего начала "эпилепсии" обычно хорошо известны родителям, которые часто информируют учителей о некоторых признаках приступов, на случай, если таковой произойдет в школе.

Довольно часто первый припадок случается в предпубертатном или пубертатном возрасте, и учитель может быть первым, кто заметил тонические или клонические конвульсии у ребенка.

Эпилептический припадок может быть "классического" генерализованного типа, с тоническими приступами, одеревенением и ритмическими конвульсиями во всех группах мышц, потерей сознания и (иногда) прикусыванием языка, отсутствием дыхания, посинением и (более редко) потерей сфинктерного тонуса с последующей потерей контроля над выделением мочи и кала. Это может продолжаться в течение нескольких минут и часто сопровождается последующим глубоким сном.

Человек должен быть положен на кровать или на пол (для предохранения повреждений от падения, удушения и дисфункции дыхания в случае наличия преграды в дыхательных путях). Тесные воротники должны быть (осторожно) расстегнуты. Обычно нет необходимости вставлять что-либо в рот, и сомкнутые челюсти не должны разъединяться сильными движениями. Приступ обычно проходит без дальнейшего вмешательства, но в случае его продолжения следует транспортировать ребенка в медицинское учреждение.

В большинстве случаев аутизма с "эпилепсией" инструкции по правилам поведения в случаях припадков должны быть даны врачом, отвечающим за антиэпилептический режим. Однако иногда при первых тонических конвульсиях, появляющихся в классе, учитель может быть не подготовлен и испуган. Важно попытаться сохранить спокойствие и проверить время начала припадка (с целью установления впоследствии его продолжительности).

В большинстве случаев генерализованных припадков эти эпизоды заканчиваются сами собой, и конвульсии прекращаются через несколько минут. В других случаях конвульсии продолжаются в течение 15 минут или дольше, обычно во время припадков тяжелых повреждений не возникает. Несмотря на это, через 5 минут благоразумнее вызвать скорую помощь в школу, так как обычно проходит некоторое время до ее прибытия. Учитель не должен волноваться о том, что он "зря" вызвал скорую помощь или попросил о медицинской помощи. В случаях аутизма при наличии "эпилепсии" принцип "слишком рано" более уместен, чем принцип "слишком поздно".

Эпилепсию иногда тяжело диагностировать. Это может относиться и к людям без аутизма, и даже в большей степени к человеку с аутизмом. Некоторые варианты эпилептических припадков сопровождаются предварительными психиатрическими симптомами, включая странное поведение, застывший взгляд, автоматизмы, отсутствующий или замкнутый вид. В отдельных случаях такие симптомы трудно отличить от основных симптомов аутизма. Любой ребенок, имеющий отсутствующий вид, должен быть проверен на возможное наличие выключенного сознания, т.е. припадка.

Учитель и родители иногда имеют больше возможностей, чем психиатр или невропатолог, наблюдать за симптомами, подтверждающими "эпилепсию".

Систематические записи таких симптомов в блокноте обычно очень помогают в установлении диагноза. Врач при решении вопроса о том, имеет ли ребенок с аутизмом нетипичный, необычный или просто сложный для диагностики вариант "эпилепсии", найдет такие систематические записи очень полезными.

Медикаменты, часто используемые в целях уменьшения припадков (так называемые, противоэпилептические препараты) иногда негативно сказываются на детском эмоциональном состоянии, поведении и основных функциях (см. ниже). Наблюдения учителя за изменениями в поведении и интеллектуальной деятельности приносят большую помощь врачам (невропатологам или психиатрам), назначающим наиболее адекватную медицинскую терапию.

Нарушения зрения.

Нарушения зрения, встречающиеся в довольно большой подгруппе людей с аутизмом, очень редко рассматриваются соответствующим образом. Часто встречаются дети с аутизмом, "просто отказывающиеся носить свои очки". К сожалению, такое поведение не вызывает необходимости дальнейшего обследования и рассматривается как ритуальное поведение ребенка.

Если у ребенка с аутизмом имеются рефракторные аномалии или другие причины нарушения зрения, то необходимо относиться к этому продуманно, так, чтобы ребенком была получена полноценная помощь (очки, упражнения для исправления косоглазия) или операция (обычно по причине постоянного косоглазия). Важность взаимодействия с офтальмологом, которому хорошо знакомы дети с аутизмом, не может быть преувеличена.

Обычно очень трудно для неопытного в этой области офтальмолога заставить ребенка достаточно хорошо взаимодействовать для обеспечения обследования, которое поможет составлению сбалансированных и обоснованных рекомендаций.

Если у ребенка с аутизмом есть хорошо обоснованная необходимость ношения очков, очень важно заставить его следовать этому правилу. Это требует значительной доли изобретательности от некоторых врачей, родителей и учителей, но всеобщие усилия обычно стоят потраченного времени и сил.

Вовсе не является редким явлением, когда ребенок, страдающий аутизмом, овладел учебными навыками после того, как он начал носить очки.

Слепые дети с аутизмом составляют особую группу, в которой имеются тяжелые проблемы в этой области. Слепота в большой степени вызывает риск развития аутизма: такого рода зависимость в прошлом не была достаточно изучена.

Нарушения слуха.

По меньшей мере 1 из 20 людей с аутизмом глухой или почти глухой. У 1 из 5 имеется значительное ограничение слуха.

Для людей, страдающих нарушениями слуха, могут быть полезны слуховые аппараты. Однако для имеющих нарушения слуха слуховой аппарат менее 35 дб в большей степени помеха, чем помощь. Многие люди с аутизмом обеспокоены необычными звуками и шумом, поэтому слуховой аппарат приносит им большие проблемы. Так же как и очки при рефракторных аномалиях, слуховые аппараты должны подбираться специалистами, которые хорошо знакомы с различными типами проблем, ассоциирующимися с аутизмом.

Язык жестов и другие альтернативные невербальные модели коммуникации могут быть очень важными инструментами для улучшения качества жизни некоторых людей, страдающих аутизмом, в особенности при наличии сопутствующего нарушения слуха.

Специфические нарушения речи.

Большинство людей с аутизмом и заболеваниями, похожими на аутизм, не страдают от специфических нарушений речи. Приблизительно у 1 из 5 имеются такого рода специфические проблемы, которые не могут рассматриваться как простое нарушение понимания значения коммуникации, являющееся отличительным признаком синдрома аутизма.

Когда аутист имеет специфические трудности в процессе речевого высказывания (например, по причине нарушения иннервации мышц, участвующих в движениях голосовых связок), приемлемо было бы использовать термин "дисфазия". Тогда следует признать, что больной с данным сочетанием нарушений имеет и аутизм, и дисфазию. Язык жестов и другие альтернативные модели коммуникации должны быть испробованы во всех этих случаях. Такого рода приемы могут иногда быть совершенной потерей времени при работе с людьми, имеющими заболевания аутисти-ческого спектра без дисфазии.

Заболевания кожи.

Многие из разнообразных соматических синдромов, которые ассоциируются с аутизмом, сопровождаются заболеваниями кожи. При туберозном склерозе и гипомеланозе (расстройствах, которые встречаются в 6-10% всех случаев аутизма) небольшие или большие области кожи имеют депигментацию - белые пятна, лишенные пигмента. При туберозном склерозе существуют дополнительные нарушения кожи, некоторые из них развиваются только после дошкольного возраста. Узелковые высыпания, например, от коричнево-красных до пурпурных с твердыми папулами, распространяются в области носа и щек и могут, по крайней мере на ранних стадиях, приниматься за обычные прыщи.

При нейрофиброматозе могут появляться на коже пузырьки (опухоли) темного цвета, большое количество бесцветных и кофейных пятен (называемых кофейно-молочными пятнами - cafe-au-lait spots), изменения в костях челюсти и др. Лицевые изменения, возникающие при туберозном склерозе, и нейрофибромы при нейрофиброматозе не подлежат хирургическому лечению. Большинство других кожных изменений не нуждается в терапевтическом вмешательстве.

Нарушения в суставах и костях.

Некоторые из синдромов, ассоциирующиеся с аутизмом (синдром Ретта, маркер синдрома 15-й хромосомы), обычно сопровождаются нарушениями осанки: сколиоз или кифос. Это может вести к серьезным трудностям, которые присутствуют в течение длительного времени. Начиная с подросткового возраста, нарушения позвоночника становятся настолько серьезными, что может быть предписано ортопедическое лечение. Большинство девочек с этим синдромом с подросткового возраста прикованы к инвалидным коляскам.

Люди с синдромом "хрупкой Х-хромосомы" часто имеют гипотонию и исключительную растяжимость связок, ведущую к чрезмерной гибкости суставов.

Больные с синдромом Мебиуса средней и легкой степени часто имеют плохо сформированные руки и ноги. Эта патология может привести к значительным нарушениям мелкой моторики и координации движений, которые могут нанести вред оптимальному функционированию в школе.

Нарушения формирования наружних гениталий.

Подростки и взрослые мужчины с синдромом "хрупкой Х-хромосомы" обычно имеют наружные гениталии (в особенности тестикулы) очень больших размеров. Больные с иными хромосомными нарушениями (XXY-синдром, синдром Прадера - Вилли), наоборот, могут иметь наружные гениталии очень маленьких размеров. В обоих вариантах нарушений это может являться причиной значительного косметического (и даже в некоторой степени эмоционального) эффекта, и не только на занятиях по физической культуре в школе.

Дисфункция височных долей мозга.

По ряду различных причин тот факт, что у многих людей с аутизмом имеются нарушения в височной области коры головного мозга, очень важен для создания определенных условий в школе. Дисфункция височной области коры головного мозга может являться причиной трудностей в овладении речью и формировании мышления. Это также часто вызывает агрессивные вспышки и другие виды примитивного поведения. Наконец, в височных областях коры головного мозга могут быть расположены эпилептические очаги, ведущие к различным типам припадков или "состояниям отсутствия", которые мешают нормальному обучению и поведению.

Дисфункция ствола головного мозга.

Люди с дисфункцией ствола головного мозга, по данным ABR-исследования (реакции ствола головного мозга на слух, см. главу "Биологические основы аутизма"), обычно имеют некоторые структурные нарушения ствола мозга. Эти нарушения обычно ведут к более длительной передаче импульсов в этой области головного мозга. Слуховые импульсы обычно задерживаются на 15-20% или более. Это скорее всего ведет к расстройству кодирования обычного (быстрого) разговорного языка, которое нуждается в быстрой передаче нервных импульсов (трансмиссии) через ствол головного мозга для эффективного декодирования (понимания) речи со стороны собеседника.

Так, индивиды, страдающие аутизмом, с невысокими результатами по ABR-исследованию (с более длительной продолжительностью трансмиссии подкорковых структур), могут нуждаться в более медленном темпе речи обращающихся к ним людей с использованием только нескольких слов в определенный отрезок времени, для того чтобы они могли лучше понять разговорный язык.

В дополнение, наш многолетний опыт показывает, что люди с аутизмом и с нарушением функций ствола головного мозга (по данным ABR-исследования или других тестов, таких как тест пост-механического нистагма) не очень хорошо переносят музыку (или отдельные виды музыки) по сравнению с теми, у кого нет нарушений функций ствола головного мозга. Это очень важно, так как существует широко распространенное мнение, что все люди с аутизмом любят музыку. Это неверно. Исследования типа ABR могут иногда служить для выявления страдающих от чрезмерного влияния музыки. (В данном случае это, конечно, не говорит о том, что музыка не воспринимается многими людьми с аутизмом и заболеваниями этого спектра.)

Многие аутичные люди страдают мышечной гипотонией средней степени, и их общий мышечный тонус понижен, в результате этого они могут казаться вялыми и неуклюжими. Дисфункции ствола головного мозга, как и дисфункция мозжечка, могут быть причинами такой гипотонии.

Дисфункция мозжечка.

Данные некоторых исследований говорят о том, что нарушение функции мозжечка существует при многих заболеваниях аутистического спектра, что является причиной часто присутствующей неуклюжести. Ранее предполагалось, что аутизм в какой-то мере ассоциируется с хорошими моторными навыками. Систематические исследования опровергли это предположение: многие люди, страдающие аутизмом, обладают некоторой моторной неуклюжестью. Это явление более явно может быть выражено при синдроме Аспергера.

Неспособность к координации движений различных частей тела в одно и то же время, средние моторные навыки, слегка трясущаяся нестабильная походка (в большой степени нетерпеливая), встречающаяся у многих маленьких детей с аутизмом и синдромом Аспергера, являются отражением нарушения функции мозжечка. "Неловкий" язык тела во время социального взаимодействия может также вызываться дисфункциями мозжечка.

Нанесение себе повреждений.

Многие люди с аутизмом наносят себе физические повреждения. Они бьют себя или ударяются головой о стены, пол или окна. Люди, страдающие аутизмом с тяжелой умственной отсталостью, имеют наиболее тяжелые проблемы в этой области. У них обнаруживаются наибольшие трудности в коммуникации (вербальной и невербальной) с другими людьми.

Всегда важно в таких случаях рассматривать возможность скрытого физического нарушения в момент появления таких симптомов у людей, которые ранее от этого не страдали. Сломанная челюсть или кость конечности, инфекция среднего уха, пневмония или аппендицит могут доставить боль в такой мере, что человек, страдающий аутизмом, не может справиться с коммуникацией или выразить себя другим образом, кроме как путем нанесения себе повреждений. Иногда попадание в желудок иголок, лезвий бритвы, растений может явиться причиной тяжелых нарушений работы желудочно-кишечного тракта и будет выражаться только в нанесении больным себе большего количества повреждений. В случаях такого поведения необходимо проводить диагностическое обследование.

Заболевания, сочетающиеся со специфическими синдромами аутистического спектра.

Синдром "хрупкой Х-хромосомы": "отворачивание на приветствие".

При наличии синдрома "хрупкой Х-хромосомы" почти всегда встречается интересный феномен - "отворачивание на приветствие", а также особый тип избегания взгляда. Учителю важно иметь в виду оба эти явления. Например, часто употребляемое правило необходимости для учителя установления зрительного контакта до начала процесса обучения может совершенно не соответствовать в случаях аутизма, ассоциирующегося с синдромом "хрупкой Х-хромосомы".

Несмотря на то, что ребенок смотрит в другую сторону, избегает взгляда учителя и может даже повернуться так, что окажется сидящим спиной к учителю, можно найти ключи к возможности коммуникации, инструктированию и обучению.

Нервный смех, хлопанье, неистовое потирание руками, кусание кистей рук или пальцев, смесь гипервентиляции (глубокого дыхания) и пения являются распространенными признаками при синдроме "хрупкой Х-хромосомы" (с или без полного синдрома аутизма). Симптомы сильно выраженной замкнутости как и другие важные симптомы аутизма часто улучшаются с течением времени при наличии синдрома "хрупкой Х-хромосомы". Частота эпилептических припадков в данной группе является более низкой, чем в других группах больных аутизмом. Уровень умственной отсталости в основном средний с IQ от 30 до 70.

При синдроме "хрупкой Х-хромосомы" и туберозном склерозе, сопутствующих аутизму, часто встречаются чрезмерная гиперактивность и нарушения внимания, которые значительно увеличивают общий уровень нарушения поведения. Чрезмерная активность часто наиболее выражена в дошкольном и раннем школьном возрасте.

Туберозный склероз: пронизывающий взгляд и возбудимость.

Обычно аутизм при туберозном склерозе (всегда без всяких причин) имеет более тяжелую форму и усложнен значительной замкнутостью, пронизывающим взглядом и возбудимостью. Приступы гнева и взрывы гиперактивности, нанесение себе повреждений - часто встречающиеся явления. Частота эпилептических припадков исключительно высока при этом синдроме. Умственная отсталость - часто тяжелая или глубокая. Однако могут быть случаи средней степени умственной отсталости или даже среднего уровня развития мышления.

Синдром Ретта: чрезмерное стереотипное поведение и ограниченные движения рук.

При синдроме Ретта (Ratt), который может иногда вести к синдрому аутизма, встречающемся только у девочек, присутствуют гипервентиляция, скрежетание зубами, отказ или потеря функции использования руки, немота, хлопанье руками, "умывание рук" или другие виды стереотипного поведения, странный смех в комбинации с типичными нарушениями, включая "эпилепсию", атаксию, задержку роста, холодность рук и ног, сколиоз. Почти всегда имеется глубокая умственная отсталость, но иногда встречаются случаи более высокого интеллектуального развития (даже при немного развитой речи).

Большинство девочек с синдромом Ретта не могут вовсе или очень ограниченно используют руки. Непроизвольное повторяющееся "умывание рук" и другие виды стереотипного движения рук являются помехой почти для всех видов активности, включая обучение деятельности, в которой могут использоваться руки. Фиксирование одной из рук может увеличить возможность тренировки другой.

Частичный синдром тетрасомии-15: гипервентиляция и гиперакузия.

При частичном синдроме тетрасомии-15 (сигнальный ген 15-й хромосомы) часто встречаются гипервентиляция, гиперактивность и гиперакузия (чрезмерная реакция на звук или отдельные звуки). В таких условиях чаще, чем в других случаях аутизма, встречаются "эпилепсия" и отставание в интеллектуальном развитии, в основном среднее, тяжелое или глубокое.

Синдром Мебиуса: неподвижность лица.

Некоторые аутичные дети имеют синдром Мебиуса (Moebius) с билатеральным (частичным или полным) параличом лицевого нерва с частичной или полной неподвижностью лицевых мышц. Такие люди из-за отсутствия лицевой экспрессии могут показаться пребывающими в депрессии. У них часто имеются трудности при пережевывании и глотании, симптомы, в основном достаточно часто встречающиеся при аутизме, но при этом синдроме они имеют более тяжелую форму в связи с нейромы-шечной дисфункцией. Уровень интеллектуального развития аутистов с синдромом Мебиуса - от сниженного нормального уровня мышления до глубокой умственной отсталости. "Эпилепсия" встречается в этой группе относительно редко.

Медикаментозное лечение.

Некоторым детям препубертатного возраста назначают различные виды лекарственных средств, включая противо-эпилептические препараты. Они обычно оказывают некоторый эффект не только на патологические симптомы, но и на поведение, и на основные этапы развития ребенка.

Нейролептики.

Для лечения большинства детей препубертатного возраста не употребляются такие медикаменты, как галоперидол (халедол) или пимозид (орап), по причине высокого риска нежелательных эффектов этих веществ на нервную систему. Однако они необходимы даже в таком юном возрасте для снижения гиперактивности и в случае нанесения себе повреждений. Нейролептики улучшают поведение и часто оказывают некий позитивный эффект на социализацию и обучение, но полученный эффект не превышает уровень риска.

Чрезмерная моторная активность, самотравмирование, общая возбудимость или апатия в подростковом возрасте поддаются в достаточной или в средней степени влиянию такого рода медикаментов, и они очень часто используются в целевом лечении этих симптомов. Некоторые из этих препаратов притупляют мышление, но тщательное исследование показало, что этот феномен проявляется нечасто и не бывает причиной прекращения приема медикаментов. Наоборот, наблюдается успокоение больного (наряду с увеличением веса, особенно при лечении тиоридазином).

Антидепрессанты.

Антидепрессанты использовались иногда при аутизме, часто с ограниченным успехом. Однако использование нового ингибитора серотонина может изменить перспективу использования этих препаратов. При аутизме с высоким интеллектуальным развитием такие средства могут оказать позитивное влияние на гипоактивность, навязчивость и другие ритуальные действия ребенка.

Литий.

Применение литиума для лечения детей, страдающих аутизмом, показало в отдельных случаях заметные результаты. Начиная с подросткового возраста, литий полезен для уменьшения колебаний настроения и эпизодов тяжелого нарушения поведения. Существует необходимость выявления уровня этого вещества в крови через регулярные интервалы времени в целях предупреждения токсикоза. При тщательном соблюдении правил риск при использовании лития невелик. В некоторых случаях может развиться гипофункция щитовидной железы, но она может быть эффективно вылечена. Увеличение объема мочи и легкий тремор относятся к числу наиболее распространенных побочных эффектов лития.

Фенфлюрамин.

Фенфлюрамин снижает уровень серотонина, оказывает некоторое позитивное влияние на гиперактивность и расстройство внимания при аутизме, повышает усвоение школьных навыков.

Противоэпилептические средства.

Карбамазепин (тегретол, хермолепсин) и вальпроевая кислота (эргенил, орфирил) являются противоэпилептическими средствами, которые используются с наибольшим успехом при наименьшей частоте побочных эффектов. Иногда позитивный эффект проявляется не только в снижении числа припадков, но также и в улучшении психического состояния. Несмотря на это, оба лекарственных препарата могут давать побочные симптомы, такие как высыпания на коже, головокружения, ухудшение учебных навыков и гастроэнтерологические расстройства. В отдельных случаях карбамазепин может являться причиной ритуального и непроизвольного поведения.

Давно известные фенитоин и фенобарбитал должны использоваться с большей осторожностью. Они чаще вызывают тяжелые побочные эффекты. Бензодиазепин (клоназепам и нитразепам) иногда очень эффективны, они уменьшают количество припадков, но могут усиливать замкнутость и необычное ритуальное поведение у людей, страдающих аутизмом и заболеваниями аутистического спектра. По возможности, их использование должно быть ограничено, за исключением отдельных ситуаций. Диазепам (валиум) может быть очень эффективным во время активного припадка, но не используется для профилактики.

Новейшие медикаменты в этой области, такие как вигабатрин, не использовались в течение достаточно долгого времени, чтобы вынести решение по их приемлемости для лечения "эпилепсии" при аутизме.

Другие медикаменты.

Дети, страдающие аутизмом и заболеваниями аутистического спектра, часто парадоксально реагируют на лекарства. Например, лекарство, принимаемое в целях улучшения сна, наоборот, ведет к состоянию гиперактивности. Рекомендованные дозы многих лекарственных средств могут быть завышены. Родители и учителя могут чувствовать, что врач "идет на ощупь в темноте". Поиск правильного лекарственного средства и адекватной его дозировки при аутизме часто очень тяжел, и могут уйти месяцы на апробацию различных лекарственных препаратов. Каждый участвующий в оказании помощи и обучении ребенка должен иметь это в виду и обладать большим терпением в процессе подбора наилучшего лечения.

Источник: К. Гилберт и Т. Питерс "Аутизм. Медицинское и педагогическое воздействие".